Uutiset

YPE html JULKINEN “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//FI” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Tavoite Arvioida N-terminaalisen B-tyypin natriureettisen peptidiprekursorin (NT-proBNP) kynnyksen diagnostista suorituskykyä akuutissa sydämen vajaatoiminnassa sekä kehittää ja validoida päätöksenteon tukityökalu, joka yhdistää NT-proBNP-pitoisuuden kliinisiin oireisiin.
Suoritti 14 tutkimusta 13 maasta, mukaan lukien satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ja prospektiiviset havaintotutkimukset.
Yksittäiset osallistujatason tiedot 10–369 potilaasta, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa, yhdistettiin meta-analyysiä varten NT-proBNP-raja-arvojen arvioimiseksi.Päätöksen tukityökalu (Heart Failure Diagnosis and Evaluation Collaboration (CoDE-HF)), joka yhdistää NT-proBNP:n kliinisiin muuttujiin raportoimaan yksittäisten potilaiden akuutin sydämen vajaatoiminnan todennäköisyydestä, on kehitetty ja validoitu.
Tulokset.Kaiken kaikkiaan 43,9 %:lla (4549/10-369) potilaista diagnosoitiin akuutti sydämen vajaatoiminta (73,3 %:lla (2286/3119) ja 29,0 %:lla (1802/6208) potilaista, joilla oli tai ei ollut aiempaa sydämen vajaatoimintaa).johdon suosittelemalla raja-arvolla 300 pg/ml on negatiivinen ennustearvo 94,6 % (95 % luottamusväli, 91,9 % - 96,4 %); ikäkohtaisten kynnysarvojen käytöstä huolimatta positiivinen ennustearvo vaihteli 61,0 % (55,3 % - 66,4 %), 73,5 % (62,3 % - 82,3 %) ja 80,2 % (70,9 % - 87,1 %) ikäisillä potilailla. <50 vuotta, 50-75 vuotta ja >75 vuotta. ikäkohtaisten sääntökynnysten käytöstä huolimatta positiivinen ennustearvo vaihteli potilailla 61,0 % (55,3 % - 66,4 %), 73,5 % (62,3 % - 82,3 %) ja 80,2 % (70,9 % - 87,1 %) alle 50-vuotiaat, 50-75-vuotiaat ja yli 75-vuotiaat. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (70,9% yli 87,1%) у пациентов в возрасте <50 лет, 50-75 лет ja >75 лет соответственно. Huolimatta säännöissä käytetystä ikärajasta, positiivinen ennustearvo vaihteli potilailla 61,0 % (55,3 %:sta 66,4 %:iin), 73,5 % (62,3 %:sta 82,3 %:iin) ja 80,2 % (70,9 %:sta 87,1 %). <50-vuotiaat, 50-75-vuotiaat ja >75-vuotiaat.Huolimatta ikärajojen käytöstä säännössä, vanhemmilla potilailla positiiviset ennustusarvot olivat 61,0 % (vaihteluväli 55,3 % - 66,4 %), 73,5 % (vaihteluväli 62,3 % - 82,3 %) ja 80,2 % (70,9 %). prosentista 87,1 prosenttiin.) vaihtaa välillä. <50 岁、50-75 岁和> 75 岁. <50岁、50-75岁和>75岁. <50 vuotta, 50-75 vuotta ja >75 vuotta. <50 vuotta, 50-75 vuotta ja >75 vuotta.Kliiniset ilmenemismuodot vaihtelivat useimmissa alaryhmissä, erityisesti ryhmissä, joilla oli lihavuutta, munuaisten vajaatoimintaa tai sydämen vajaatoimintaa.CoDE-HF oli hyvin kalibroitu, ja se erotti erinomaisesti potilaita, joilla oli tai ei ollut sydämen vajaatoimintaa (vastaanottimen toimintakäyrän alla oleva pinta-ala 0,846 (0,830 - 0,862) ja 0,925 (0,919 - 0,932), ja Brier-pistemäärä oli 0,130 ja 0,099).).Potilailla, joilla ei ollut aiempaa sydämen vajaatoimintaa, diagnoosi oli johdonmukainen kaikissa alaryhmissä, ja sen todennäköisyys oli 40,3 % (2502/6208) (negatiivinen ennustearvo 98,6 %, 97,8 % - 99,1 %) ja 28,0 % (1737/6208) akuutti sydämen vajaatoiminta oli korkea (positiivinen ennustearvo 75,0 %, 65,7 % - 82,5 %).
Johtopäätökset NT-proBNP:n diagnostisen suorituskyvyn kansainvälisessä yhteisarvioinnissa akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnosointiohjeissa suositellut kynnysarvot vaihtelivat suuresti tärkeiden potilasalaryhmien välillä.CoDE-HF päätöksentekotyökalu integroi NT-proBNP:n jatkuviin mittauksiin ja muihin kliinisiin muuttujiin, mikä tarjoaa johdonmukaisemman, tarkemman ja yksilöllisemmän lähestymistavan.
Lähes miljoona ihmistä Yhdistyneessä kuningaskunnassa kärsii sydämen vajaatoiminnasta, ja esiintyvyyden odotetaan kasvavan noin 50 % seuraavien 25 vuoden aikana väestön ikääntymisen vuoksi.1 Dekompensoitunut akuutti sydämen vajaatoiminta muodostaa 5 % kaikista suunnittelemattomista sairaalahoidoista.2 Akuutin sydämen vajaatoiminnan tarkka ja oikea-aikainen diagnoosi voi olla haastavaa, ja sekä kansallisissa että kansainvälisissä ohjeissa suositellaan natriureettisten peptidien testaamista diagnoosin avuksi.345678 Näistä suosituksista huolimatta N-terminaalisen B-tyypin natriureettisen peptidin esiasteen (NT-proBNP) testausta ei ole suoritettu rutiininomaisesti, osittain sen kliinisen käyttökelpoisuuden vuoksi todellisessa maailmassa.NT-proBNP:n diagnostista suorituskykyä tutkivia tutkimuksia on tehty pääasiassa suhteellisen pienissä valituissa potilasryhmissä, mikä rajoittaa kykyä yleistää tulokset kliinisesti tärkeisiin alaryhmiin, kuten iäkkäisiin potilaisiin ja potilaisiin, joilla on munuaisten vajaatoimintaa tai lihavuutta, joissa nämä ominaisuudet vaihtelevat. positiivisesti.yhä yleisempää sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.91011 Tilastollisilla mallinnusmenetelmillä, joissa potilaan ominaisuudet otetaan huomioon yksilöllisempien arvioiden saamiseksi, voi olla johdonmukaisempi diagnostinen suorituskyky potilaiden alaryhmissä.12
Vaikka monia malleja on kehitetty ennustamaan ennustetta sydämen vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla, harvat mallit voivat auttaa diagnosoimaan akuuttia sydämen vajaatoimintaa.13141516171819 Aikaisemmilla yrityksillä on ollut monia etuja, mutta niihin on sisältynyt subjektiivisia muuttujia, kuten kliinikkojen testiä edeltävät todennäköisyydet tai potilaiden oireiden kuvaukset.Lisäksi ne sisälsivät NT-proBNP:n binäärimuuttujana eivätkä ottaneet huomioon dynaamisia ja epälineaarisia vuorovaikutuksia NT-proBNP:n ja muiden kliinisten muuttujien välillä.Aiemmat yritykset kehittää ja validoida diagnostisia asteikkoja ovat myös sisältäneet rajoitetun määrän potilaita yhdestä laitoksesta, mikä esti tehon arvioinnin alaryhmien sisällä ja rajoitti ulkoisen yleistyksen mahdollisuutta.
Tässä kansainvälisessä yhteisanalyysissä arvioimme ohjeiden suositeltujen NT-proBNP-kynnysten diagnostista suorituskykyä akuutin sydämen vajaatoiminnan osalta potilaiden alajoukossa.Myöhemmin kehitimme ja validoimme päätöksenteon tukityökalun potilaille, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa ja joka käytti tilastollista mallia yhdistääkseen NT-proBNP-pitoisuudet kliinisiin ominaisuuksiin.
Teimme systemaattisen katsauksen tunnistaaksemme tutkimukset, joissa arvioitiin NT-proBNP:n diagnostista suorituskykyä potilailla, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa.Päivitimme Robertsin ym.1 aikaisemman katsauksen sisältämään avainsanat "sydämen vajaatoiminta" ja "natriureettiset peptidit" etsimällä Embase-, Medline- ja Cochrane Central Register of Controlled Trials -rekisteristä otsikoita ja tiivistelmiä, jotka on julkaistu 18. elokuuta 2021 (lisäteksti 1). .Tutkimukset katsottiin kelpoisiksi, jos ne täyttivät seuraavat ennalta määritellyt mukaanottokriteerit: 18-vuotiaiden yli 18-vuotiaiden potilaiden, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa hätätilanteessa, NT-proBNP:n mittaus verinäytteistä, jotka otettiin potilaan alustavan arvioinnin aikana vastaanottopäivänä, ja Akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosi tehtiin käyttäen hyväksyttäviä vertailustandardeja.Kaksi tutkijaa (KKL ja MA) arvioivat itsenäisesti kaikki systemaattisella kirjallisuushaulla tunnistetut tutkimukset, ja kolmas (NLM) teki ristiriitapäätöksen käyttämällä ennalta määritettyä protokollaa (PROSPERO-rekisteri: CRD42019159407).
Otimme yhteyttä kaikkien soveltuvien kohorttien vastaaviin tekijöihin pyytääksemme tietoja NT-proBNP-pitoisuuksista, vahvistetusta akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosista, demografisista tiedoista (ikä, sukupuoli, rotu), aiemmasta historiasta (sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti, anonyymi yksittäisen potilaan taso).diabetestiedot), verenpainetauti, hyperlipidemia, tupakointi, astma, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, krooninen munuaissairaus), fysiologiset parametrit (syke ja verenpaine) alkututkimuksessa, kliiniset hematologiset ja biokemialliset ominaisuudet.Tarkastimme kaikilta asiaankuuluvilta tekijöiltä tarkkuuden, muuttujien määritelmät ja täydellisyyden ennen sopimuksen tekemistä.Kaikki tutkimukset suoritettiin Helsingin julistuksen mukaisesti ja ne hyväksyttiin eettisesti, jotta tätä meta-analyysiä varten voidaan jakaa tietoja yksittäisten potilaiden tasolla.Kaksi tutkijaa (KKL ja MA) arvioivat riippumattomasti harhariskin kussakin tutkimuksessa käyttämällä Study Quality Assessment Tool in Diagnostic Accuracy, versiota 2 (QUADAS-2), ja kolmas osapuoli (NLM) ratkaisi 20 ristiriitaa.
Johdimme meta-estimaatit 95 %:n luottamusvälillä ohjeen suosituksen mukaisen NT-proBNP-sulkukynnyksen (300 pg/ml)58 ja ikäkohtaisten sääntökynnysten herkkyydestä, spesifisyydestä, negatiivisesta ennustearvosta ja positiivisesta ennustearvosta ( 450, 900 ja 1800 pg/ml alle 50-vuotiaille, 50-75-vuotiaille ja yli 75-vuotiaille potilaille)7 akuutissa sydämen vajaatoiminnassa käyttämällä kaksivaiheista lähestymistapaa, jolloin arviot lasketaan erikseen kussakin tutkimuksessa ja yhdistetään sitten tutkimusten kesken. binomi-normaali-satunnaisvaikutusmallissa DerSimonian- ja Laird-menetelmällä.21 Arvioimme edelleen näiden kynnysarvojen suorituskykyä ennalta määritellyissä alaryhmissä iän, sukupuolen, etnisen taustan, painoindeksin, munuaisten toiminnan, anemian ja liitännäissairaudet (aiempi sydämen vajaatoiminta, verenpainetauti, hyperlipidemia, diabetes mellitus, eteisvärinä, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная).我们 对 指南 推荐 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 pg/ml) 58 和 年龄 特定 的 排除 阈值 阈值 年龄 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 的 患者 ， 急性 心力 衰竭 分别 450、900 和 1800 pg /ml) 7 ， 采用 两 阶段 方法 ， 在 每 项 中 分别 计算 估计值 ， 然后 在 研究 中 汇总 使用 使用 使用 使用 使用 使用 效应 效应 模型 中。 21 我们 评估 了 这些 阈值 在 在 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 阈值 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些 这些.按 年龄 、 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 贫血 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 高脂血症 高脂血症 、 糖尿病 、 房 颤动 、 慢性 阻塞 性 肺病 肺病。。。。。。。。。。。。。。。。。我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 п /л) 58 和 特定 的 排除 阈值 阈值 阈值 对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 ， 急性 心力 分别 为 450、900 和 1800 с ... /м. ) 7 ， 采用 阶段 ， ， 在 每 项 研究 中 计算 估计值 然后 在 研究 中 汇总 在 使用 使用 使用 和 方法 方法 项式 正态 随机 效应 中 。21 我们 评估 阈值 在 效应 效应 。。。。 我们 我们 我们 我们 我们 我们 我们 我们 我们 我们 我们 我们 我们 我们评估 按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 高脂血症 、 糖尿病 心 房 颤动 阻塞 性 肺病） 。。。。 。。。。使用 相同 方法 ， 我们 随后 评估 了 nt-probnp 浓度 一 系列 浓度 范围 的 诊断 性能 性能 ， 排除 阈值 ， 该 阈值 确定 最 比例 的 患者 的 的 预测值 ≥ ≥ 98 % ≥ 75 %。。
Laskemme tilastollista mallintamista käyttäen arvon (0-100), joka vastaa yksittäisen potilaan akuutin sydämen vajaatoiminnan kehittymisen todennäköisyyttä.Liitännäissairauksien ja akuutin sydämen vajaatoiminnan esiintyvyyden merkittävien erojen vuoksi kehitimme ja validoimme malleja potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta ja joilla ei ole.Käytimme NT-proBNP-pitoisuuksia jatkuvana mittana ja valitsimme yksinkertaisia ​​objektiivisia kliinisiä muuttujia, joiden tiedettiin liittyvän akuuttiin sydämen vajaatoimintaan ja joilla oli suurin suhteellinen merkitys mallimme harjoitusvaiheessa (ikä, arvioitu glomerulussuodatusnopeus, hemoglobiini, massaindeksikappaleet). )., syke, verenpaine, perifeerinen turvotus, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ja iskeeminen sydänsairaus) (lisäteksti 2).
Code-HF:n kehittämisessä arvioimme neljää erilaista tilastomallia: Generalized Linear Mixed Models, Naive Bayes, Random Forest ja Extreme Gradient Boost (XGBoost) (täydentävä teksti 2).222324 Tutkimusten puuttuvien tietojen huomioon ottamiseksi (lisäkuva A) kerroimme imputoidut 10 tietojoukkoa käyttämällä yhdessä mallinnettua moninkertaista imputaatiota satunnaistetun tutkimuskohtaisen kovarianssimatriisin kanssa, joka vastaa Monte Carlo Markovin ketjualgoritmia.25 Teimme useita imputaatioita kaikille malliin sisältyville muuttujille paitsi NT-proBNP:lle.Suoritimme 10 iteraatiota 10-kertaisella ristiinvalidaatiolla kullekin mallille ja käytimme iteroinnin mediaaniestimaattia ja imputoituja tietojoukkoja CoDE-HF-estimaattina kullekin potilaalle.Myöhemmin tunnistimme pisteet, jotka luokittelivat suurimman osan potilaista, joilla oli suuri tai alhainen akuutin sydämen vajaatoiminnan todennäköisyys ja joilla oli paras suorituskyky poissulkemisessa (75 % positiivinen ennustearvo ja 90 % spesifisyys) ja poissulkemisessa (98 % negatiivinen ennustearvo ja 90 pistettä). % spesifisyys) % herkkyys) akuutissa sydämen vajaatoiminnassa.
Arvioimme kunkin mallin suorituskyvyn erilaisilla diagnostisilla mittareilla (vastaanottimen toimintakäyrän alla oleva pinta-ala, Brier-pisteet, korkean ja pienen todennäköisyyden optimaaliset kriteerit saavuttaneiden potilaiden osuus sekä positiiviset ja negatiiviset ennustearvot potilaiden alaryhmille).Brier-pistemäärä on erottelu- ja kalibrointimitta, joka lasketaan ottamalla keskivirhe ennustettujen todennäköisyyksien ja havaintojen välillä.26 Valitsimme Code-HF päätöksentekotyökalulle tehokkaimman mallin.Arvioimme CoDE-HF:n suorituskyvyn käyttämällä päätöskäyräanalyysiä sekä sisäistä ja ulkoista ristiinvalidointia.Lyhyesti sanottuna tämä lähestymistapa jättää iteratiivisesti huomioimatta yhden tutkimuksen kerrallaan ulkoista validointia varten ja käyttää jäljellä olevia tutkimuksia mallin kehittämiseen.27 Emme syöttäneet arvoja ulkoisesti validoituihin tietokokonaisuuksiin, emmekä siksi validoineet ulkoisesti useimpien tutkimusten osalta.Muuttuja puuttui kokonaan (lisäkuva A).Kaikkiin analyyseihin käytimme R-versiota 4.1.2.
Potilaat ja julkisen toimikunnan jäsenet osallistuivat tulosten tulkintaan.Suunnitelmissa on levittää tulokset asianomaiselle potilasyhteisölle.
Otimme yhteyttä tutkijoihin 30 tukikelpoisesta tutkimuksesta, joista 19 vastasi.Neljätoista tutkimusta (12 prospektiivista kohorttitutkimusta ja kaksi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta) antoivat yksittäisiä potilastason tietoja 10–369 potilaasta, joilla epäiltiin akuuttia sydämen vajaatoimintaa (keski-ikä 69,3 vuotta; 53,3 % miehiä) 13 maasta (taulukko 1).kuvio B;Täydentävät taulukot A ja B) 1528293031323334353637383940 Kaikki tutkimukset tehtiin ensiapuosastolla, lukuun ottamatta yhtä tutkimusta, jossa oli sydän- ja keuhkopotilaita (keskimäärin 488 potilasta tutkimusta kohden (kvartiili. Bittiväli 322–1053)).Kaiken kaikkiaan 43,9 %:lla (4549/10 369) potilaista oli vahvistettu akuutti sydämen vajaatoiminta (tutkimuksen esiintyvyyden mediaani 46 % (31–54 %)).Potilailla, joilla oli aiempi sydämen vajaatoiminta, akuutin sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus oli suurempi kuin potilailla, joilla ei ollut sydämen vajaatoimintaa (73,3 % (2286/3119) vs. 29,0 % (1802/6208)) (lisätaulukko C).
Akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosin perusteella kerrosteltujen potilaiden perusominaisuudet.Arvot ovat numeroita (prosentteja), ellei toisin mainita
Ohjeen suositellulla poissulkemiskynnyksellä 300 pg/ml NT-proBNP:n negatiivisen ennustusarvon, herkkyyden, positiivisen ennustusarvon ja spesifisyyden yhdistetty meta-estimaatti yleisväestössä oli 94,6 % (95 %:n luottamusväli, 91,9 %). .96,4 %:iin, 96,8 % (94,6 %:sta 98,1 %:iin), 62,9 % (51,3 %:sta 73,3 %:iin) ja 49,3 % (35,4 %:sta 63,4 %) (Kuva 1; Lisätaulukko D).Kaiken kaikkiaan 30,4 %:lla (3148/10 369) potilaista NT-proBNP-tasot olivat alle 300 pg/ml.Potilasalaryhmien ja tutkimusten välillä oli kuitenkin huomattavaa heterogeenisyyttä (kuva 2; kuva 3; lisäkuvat C ja D).Negatiiviset ennustearvot olivat pienempiä yli 75-vuotiailla potilailla (88,2 %, 83,5 % - 91,8 %) sekä potilailla, joilla on ollut sydämen vajaatoiminta (79,4 %, 68,4 % - 87,3 %) ja lihavia. (90,4 %, 84,5 %:sta 87,3 %:iin).94,2 %.
Pro-B-tyypin natriureettisen peptidin (NT-proBNP) N-terminaalinen kynnys akuutissa sydämen vajaatoiminnassa.Ylävasen: NT-proBNP-pitoisuuden negatiivinen ennustearvo, joka sulkee pois akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosin.Alhaalla vasemmalla: kumulatiivinen osuus potilaista, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa ja joiden NT-proBNP-pitoisuus on alle kunkin kynnyksen.Ylhäällä oikealla: NT-proBNP-pitoisuuden positiivinen ennustearvo akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnosoimiseksi.Alhaalla oikealla: kumulatiivinen osuus potilaista, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa ja joiden NT-proBNP-pitoisuudet ylittävät kunkin kynnyksen.
Pro-B-tyypin natriureettisen peptidin ohjeiden suosittelemien N-terminaalisten kynnysarvojen diagnostinen suorituskyky potilasalaryhmissä: negatiivinen ennustearvon kynnys 300 pg/ml.COPD = krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus;eGFR = arvioitu glomerulussuodatusnopeus
Ohjeissa suositeltujen NT-proBNP-kynnysten diagnostinen suorituskyky potilasalaryhmissä: ikäkohtaisten kynnysarvojen positiivinen ennustearvo potilasalaryhmissä (450, 900 ja 1800 pg/ml <50, 50-75 ja >75-vuotiaille, vastaavasti). Ohjeissa suositeltujen NT-proBNP-kynnysten diagnostinen suorituskyky potilasalaryhmissä: ikäkohtaisten kynnysarvojen positiivinen ennustearvo potilasalaryhmissä (450, 900 ja 1800 pg/ml <50, 50-75 ja >75-vuotiaille, vastaavasti). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Potilasalaryhmille suositeltujen NT-proBNP-kynnysten diagnostinen suorituskyky: potilasalaryhmien ikäkohtaisten kynnysarvojen positiivinen ennustearvo (450, 900 ja 1800 pg/ml <50, 50-75 ja >75 vuotta vastaavasti) .指南 推荐 的 跨患者 亚组 的 nt-probnp 阈值 的 诊断 性能 ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 阈值 阳性 预测值 （分别 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75岁).指南 推荐 的 跨患者 的 nt-probnp 阈值 的 ： ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 的 阳性 （为 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75 岁）。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Potilasalaryhmien ohjeiden suosittelemien NT-proBNP-kynnysten diagnostinen suorituskyky: potilasalaryhmien ikäkohtaisten kynnysarvojen positiivinen ennustearvo (450, 900 ja 1800 pg/ml, <50, 50-75 ja >75, vastaavasti iän osalta) ) .COPD = krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus;eGFR = arvioitu glomerulussuodatusnopeus
Yhdistetyt meta-arviot NT-proBNP-säännön 450, 900 ja 1800 pg/ml ikärajojen positiivisesta ennustearvosta olivat 61,0 % (55,3 % - 66,4 %), 73,5 % (62,3 % - 82 . 3 % ja 80,2 % (70,9 % - 87,1 %) (taulukko 2).Vastaavat spesifisyydet olivat 87,8 % (79,5 % - 93,0 %), 81,1 % (72,6 % - 87,5 %) ja 73,1 % (65,2 % - 79,8 %).Kaiken kaikkiaan 48,7 %:lla (5052/10 369) potilaista, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa, NT-proBNP ylitti nämä ikärajat.Huolimatta ikäryhmien heterogeenisuudesta, munuaisten toiminnasta ja akuutin sydämen vajaatoiminnan esiintyvyydestä alaryhmien sisällä sääntöjen ikärajoilla oli positiivisia ennakoivia arvoja, jotka ylittivät yhden raja-arvon 300 pg/ml (lisäkuva EI) .
N-terminaalisen B-tyypin natriureettisen peptidin esiasteen (NT-proBNP) diagnostinen suorituskyky akuutin sydämen vajaatoiminnan ikärajan
Kaiken kaikkiaan tunnistimme seitsemän tutkimusta, joissa oli suuri harhariski (lisätaulukko A).Herkkyysanalyyseissä, jotka rajoittuvat NT-proBNP-pitoisuuksille sokkoutettuihin tutkimuksiin akuutin sydämen vajaatoiminnan arvioimiseksi ja tutkimuksiin, joissa on pieni harhariski, ohjeiden suositellut diagnostiset ominaisuudet ja ikärajat NT-proBNP:lle pysyivät ennallaan (lisätaulukot E ja F )..
100 pg/ml NT-proBNP-kynnys täytti parhaat poissulkemiskriteerimme yhdistetyllä negatiivisella ennustearvolla 97,8 % (vaihteluväli 95,8 % - 98,8 %) ja herkkyydellä 99,3 % (välillä 98,5 % - 99,7 %) (lisätaulukko D) .Kuitenkin vain 17,9 %:lla (1851/10-369) potilaista NT-proBNP-pitoisuudet olivat alle 100 pg/ml, ja ne olivat negatiivisia iäkkäillä potilailla ja potilailla, joilla oli sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti ja joilla on ollut häiriöitä. Ennusteet ovat edelleen huonot. ..Munuaisten toiminta (lisäkuva J).Samoin 1000 pg/ml NT-proBNP-raja täytti parhaat arviointikriteerimme positiivisella ennustearvolla 74,9 % (64,4 % - 83,2 %) ja spesifisyydellä 76,1 % (65,6 % - 84,2 %).oli matalampi.Ero.Se oli myös pienempi potilasalaryhmissä, erityisesti niillä, joilla ei ollut aiempaa sydämen vajaatoimintaa (positiivinen ennustearvo 62 %, 41 % - 79 %) (lisätaulukko D; täydentävä kuva K).
Extreme gradient boost (XGBoost) -malli ja yleinen lineaarinen sekamalli olivat parhaiten suoriutuneita malleja (käyrän alla oleva pinta-ala koko harjoituskohortissa 0,925 (95 % CI 0,919 - 0,932) ja 0,931 (0,925 - 0,937) (täydentävä) Teksti 2) .Vaikka XGBoostin suorituskyky on samanlainen kuin yleistettyjä lineaarisia sekamalleja, XGBoostin tärkein etu on sen kyky laskea pisteet, kun arvoja puuttuu.Tämä on tärkeä ominaisuus, jonka toivomme ottavan käyttöön CoDE-HF päätöksenteon tukityökalussa helpottaaksemme sen käyttöönottoa kliinisessä käytännössä, minkä vuoksi valitsimme XGBoost-mallin CoDE-HF:n lopulliseksi malliksi.
CoDE-HF oli hyvin kalibroitu ja sillä oli erinomainen erottelu potilailla, joilla oli sydämen vajaatoiminta ja ilman (vastaanottimen toimintakäyrän alla oleva pinta-ala 0,846 (0,830 - 0,862) ja 0,925 (0,919 - 0,932) ja Brier-pisteet 0,130 ja 0,130.0,099) (kuva 4; täydentävä kuva L).CoDE-HF-pistemäärä 4,7 antaa negatiivisen ennustusarvon 98,6 % (97,8 % - 99,1 %) ja herkkyyden 98,1 % (96,9 % - 98,9 %) (lisätaulukko G) ja pistemäärä 51,2 antaa positiivisen ennusteen. arvo.arvo 75,0 % (65,7 %) 82,5 %), spesifisyys oli 92,2 % (87,5 % - 95,2 %) potilaista, joilla ei ole ollut sydämen vajaatoimintaa.Näillä inkluusio- ja poissulkemisasteilla oli samanlainen diagnostinen suorituskyky kaikissa alaryhmissä (kuvio 5, kuva 6, kuva 7). Jos näitä arvoja käytettäisiin potilailla, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa, CoDE-HF tunnistaa 40,3 % (2502/6208) pienellä todennäköisyydellä (<4,7) ja 28,0 % (1737/6208) suurella todennäköisyydellä (≥51,2). akuutti sydämen vajaatoiminta. Jos näitä arvoja käytettäisiin potilailla, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa, CoDE-HF tunnistaa 40,3 % (2502/6208) pienellä todennäköisyydellä (<4,7) ja 28,0 % (1737/6208) suurella todennäköisyydellä (≥51,2). akuutti sydämen vajaatoiminta. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. Jos näitä määriä sovellettaisiin potilaisiin, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa, CoDE-HF havaitsi 40,3 % (2502/6208) pienellä todennäköisyydellä (<4,7) ja 28,0 % (1737/6208) suurella todennäköisyydellä (≥ 51,2) epäonnistuminen.akuutti sydämen vajaatoiminta.如果 将 这些 评分 应用 于 疑似 急性 心力 衰竭 的 患者 ， koodi-hf 将 识别 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4,7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 (≥51,2) 急性 心力 心力 心力 心力 心力 心力 心力 心力 心力衰竭.如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， koodi-hf 识别 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 低概率 (<4,7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51,2 ) 急性 心力 心力 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急 性 急 性 Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. Jos näitä arvoja sovellettaisiin potilaille, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa, CoDE-HF paljastaisi 40,3 % (2502/6208) alhaisen todennäköisyyden (<4,7) ja 28,0 % (1737/6208) suuren todennäköisyyden (≥ 51,2).uupumusta.Potilailla, joilla oli aiempaa sydämen vajaatoiminta, yksikään koulutuskohortin pisteistä ei täyttänyt tavoitesyrjäytyskriteereitämme.CoDE-HF-pistemäärä oli 84,5, positiivinen ennustearvo oli 92,7 % (89,1 % - 95,2 %) ja spesifisyys oli 90,2 % (84,0 % - 94,1 %).Tämä arviointi tunnistaa 45,5 % (1420/3119) potilaista, joilla on suuri todennäköisyys kehittää akuutti sydämen vajaatoiminta (kuva 8).Päätöskäyräanalyysissä kaikilla kynnystodennäköisyyksillä CoDE-HF:llä oli suurempi nettovoitto kuin pelkällä NT-proBNP:llä (lisäkuva M).CoDE-HF-pisteet laskivat hieman ilman harjoittelua (vastaanottimen toimintakäyrän alla oleva pinta-ala oli 0,922 (0,916 - 0,929) ja 0,841 (0,825 - 0,825 potilailla, joilla ei ollut sydämen vajaatoimintaa ja esisydämen vajaatoimintaa) 0,857).Sisäinen ja ulkoinen ristiinvalidointi onnistui hyvin molempien mallien kohortissa (lisäkuva N).
Sydämen vajaatoiminnan niveldiagnoosi- ja arviointiasteikko (CoDE-HF) kalibroitiin akuuttia sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden havaittuun osuuteen.Pisteviiva osoittaa ihanteellisen kalibroinnin.Jokainen piste vastaa 100 potilasta.Ylös: CoDE-HF-kalibrointi potilaalla, jolla ei ole aiempaa sydämen vajaatoimintaa.Alhaalla: CoDE-HF-kalibrointi potilaalla, jolla on ollut sydämen vajaatoiminta.
Sydämen vajaatoiminnan yhteisdiagnostiikka- ja arviointiasteikon (CoDE-HF) diagnostinen suorituskyky potilasalaryhmissä.CoDE-HF:n poissulkemispistemäärällä oli negatiivinen ennustearvo 4,7 potilaiden alaryhmässä, joilla ei ole ollut sydämen vajaatoimintaa.CoDE-HF käyttää N-pään natriureettisen peptidin tyypin B prekursoripitoisuuksia jatkuvina mittauksina ja ennalta määriteltyjä yksinkertaisia ​​objektiivisia kliinisiä muuttujia (ikä, arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR), hemoglobiini, painoindeksi, syke, verenpaine, perifeerinen turvotus, krooninen obstruktiivinen turvotus). keuhkosairaus (COPD) ja sepelvaltimotauti) tarjoaa yksilöllisen arvion akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosin todennäköisyydestä.
CoDE-HF-asteikon diagnostinen suorituskyky Sydämen vajaatoiminnan diagnosointia ja arviointia varten -asteikolla potilaiden alaryhmissä.CoDE-HF-säännön pistemäärällä oli positiivinen ennustearvo 51,2 potilaiden alaryhmässä, joilla ei ollut sydämen vajaatoimintaa.CoDE-HF yhdisti NT-proBNP-pitoisuudet jatkuvina mittauksina ja ennalta määriteltyinä yksinkertaisina objektiivisina kliinisinä muuttujina (ikä, arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR), hemoglobiini, painoindeksi, syke, verenpaine, perifeerinen turvotus, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD)) ).sepelvaltimotauti) tarjoavat yksilöllisen arvion akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosin todennäköisyydestä
Sydämen vajaatoiminnan diagnosointiin ja arviointiin liittyvän yhteistyön (CoDE-HF) diagnostinen suorituskyky potilasalaryhmissä.CoDE-HF-säännön pistemäärällä oli positiivinen ennustearvo 84,5 potilailla, joilla on ollut sydämen vajaatoiminta potilasalaryhmässä.CoDE-HF yhdisti NT-proBNP-pitoisuudet jatkuvina mittauksina ja ennalta määriteltyinä yksinkertaisina objektiivisina kliinisinä muuttujina (ikä, arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR), hemoglobiini, painoindeksi, syke, verenpaine, perifeerinen turvotus, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD)) ).sepelvaltimotauti) tarjoavat yksilöllisen arvion akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosin todennäköisyydestä
Sydämen vajaatoiminnan niveldiagnoosi- ja arviointiasteikko (CoDE-HF) ei ole diagnostisesti tehokas potilailla, joilla on ollut sydämen vajaatoiminta.Yläosa: CoDE-HF-pisteiden negatiiviset ja positiiviset ennustavat arvot.Sininen pystysuora katkoviiva osoittaa tavoite eliminointipisteen 4,7.Punainen pystysuora katkoviiva osoittaa tavoitesäännön pistemäärän 51,2.Alhaalla: CoDE-HF-pisteiden tiheyskartta potilailla, joilla ei ole aiemmin ollut sydämen vajaatoimintaa.Poissulkemis- ja sääntökohteet tunnistivat 40,3 %:lla potilaista pienellä todennäköisyydellä ja 28,0 %:lla suurella todennäköisyydellä.
CoDE-HF:n mukaan vähäisen todennäköisyyden aiheuttaneiden potilaiden kuolleisuus kaikista syistä ja CV-kuolleisuus oli merkittävästi pienempi 30 päivän ja 1 vuoden kohdalla kuin potilailla, joiden todennäköisyys oli keskinkertainen ja korkea (30 päivän kaikista syistä kuolleisuus: 1,0 % verrattuna 4,0:aan). % ja 10,4 %).kuolleisuus kaikista syistä vuoden sisällä: 5,9 % vs. 17,8 % ja 33,4 %;30 päivän kuolleisuus sydän- ja verisuonisairauksiin: 0,2 % vs. 0,8 % ja 4,1 %;vuotuinen kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin: 1,4 % vs. 3,4 % ja 16,3 % (kuvio 9). Potilailla, joiden NT-proBNP-pitoisuus oli < 300 pg/ml verrattuna potilaisiin, joiden pitoisuus oli ‰¥ 300 pg/ml, kaikista syistä kuolleisuus oli 0,8 % vs. 7,6 % 30 päivän kohdalla ja 5,9 % vs. 26,6 % yhden vuoden kohdalla. kardiovaskulaariset kuolleisuusluvut olivat 0,1 % vs. 2,6 % 30 päivän kohdalla ja 1,3 % vs. 10,2 % yhden vuoden kohdalla (lisätaulukko H; lisäkuva O). Potilailla, joiden NT-proBNP-pitoisuus oli < 300 pg/ml verrattuna potilaisiin, joiden pitoisuus oli ‰¥ 300 pg/ml, kaikista syistä kuolleisuus oli 0,8 % vs. 7,6 % 30 päivän kohdalla ja 5,9 % vs. 26,6 % yhden vuoden kohdalla. kardiovaskulaariset kuolleisuusluvut olivat 0,1 % vs. 2,6 % 30 päivän kohdalla ja 1,3 % vs. 10,2 % yhden vuoden kohdalla (lisätaulukko H; lisäkuva O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). Potilailla, joiden NT-proBNP-pitoisuus oli < 300 pg/ml verrattuna alle 300 pg/ml:iin, kaikista syistä kuolleisuus oli 0,8 % verrattuna 7,6 %:iin 30 päivän kohdalla ja 5,9 % verrattuna 26, 6 prosenttiin yhden vuoden kohdalla. ja CV-kuolleisuusluvut olivat 0,1 % vs. 2,6 % 30 päivän kohdalla ja 1,3 % vs. 10,2 % yhden vuoden kohdalla (lisätaulukko H; täydentävä kuva O). NT-proBNP 浓度<300 pg/mL 的患者与≥300 pg/mL 的患者相比，30 天全因死亡率分别为0.8% 和7.6%，一年时分别为5.9% 和26.6%，以及心血管死亡率在30 天时分别为0,1 % 和2,6 %, 一年时分别为1,3 % 和10,2 %. Nt-probnp 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ ≥300 pg/ml 的 相比 ， ， 30 天全 分别 为 为 为 为 为 0,8% 和 7,6% ， 分别 为 为 为 5,9% 和 26,6% ， 心血管 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 分别 为 为 为 5,9% 和 26,6% ， 心血管 心血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 30 天时 分别 为 为 0,1% 和 2,6% ， 一 时 分别 为 为 1,3% 和 10,2% （补充 表 H ； 图 图 Oi ）. Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года, а также сердечно-сосудистую смертность. Potilaiden, joiden NT-proBNP-pitoisuus oli < 300 pg/ml verrattuna ≥ 300 pg/ml, 30 päivän kokonaiskuolleisuus oli 0,8 % ja 7,6 %, vastaavasti 5,9 % ja 26,6 % yhden vuoden sisällä ja sydän- ja verisuonikuolleisuus.olivat 0,1 % ja 2,6 % 30 päivän kohdalla ja 1,3 % ja 10,2 % 1 vuoden kohdalla (lisätaulukko H; lisäkuva O).
Kumulatiivinen kaikista syistä kuolleisuusaste, joka on ositettu Collaborative for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF) -todennäköisyysryhmässä
Teimme meta-analyysin yksittäisistä potilastason tiedoista arvioidaksemme NT-proBNP-kynnysten diagnostista suorituskykyä yli 10 potilaalla, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa, mukaan lukien 14 prospektiiviseen tutkimukseen 13 maasta, jotka suunnittelimme ja toteutimme käyttämällä NT-proBNP:tä.proBNP päätöksenteon tukityökaluna jatkuvaan mittaukseen.Raportoimme useita tärkeitä havaintoja.Ensinnäkin ohjeen suositellut kynnysarvot akuutin sydämen vajaatoiminnan poissulkemiseksi eivät ole yhdenmukaisia ​​tärkeissä potilasalaryhmissä.3 Vaikka yleinen väestö ja useat alaryhmät, mukaan lukien nuoremmat potilaat ja naiset, menestyivät hyvin, vanhemmilla potilailla ja naisilla oli merkittävästi alhaisemmat negatiiviset ennustusarvot.Potilailla, joilla oli liikalihavuutta tai aiempaa sydämen vajaatoimintaa, väärä negatiivinen osuus vaihteli yhdestä kymmenestä yhteen viidestä.Toiseksi, ikään perustuvat kynnykset ovat osoittautuneet hyvin akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnosoinnissa.Positiivinen ennustearvo oli kuitenkin pienempi nuoremmilla potilailla.Kolmanneksi, vaikka optimoiduilla NT-proBNP-raja-arvoillamme 100 pg/ml akuutin sydämen vajaatoiminnan poissulkemiseksi ja 1 000 pg/ml akuutin sydämen vajaatoiminnan sulkemiseksi on erinomainen negatiivinen ja positiivinen ennustearvo yleisväestössä, vanhemmat potilaat ovat huonommassa asemassa. .potilailla, joilla on akuutti sydämen vajaatoiminta.Aiempi sydämen vajaatoiminta ja liikalihavuus.Lopuksi olemme kehittäneet ja validoineet päätöksenteon tukityökalun, CoDE-HF-pisteen, jolla on erinomainen diagnostinen suorituskyky kaikissa potilasalaryhmissä.Tämä päätöksenteon tukityökalu sulki ja sulki pois akuutin sydämen vajaatoiminnan tarkemmin kuin mikään menetelmä, jossa käytettiin vain NT-proBNP-kynnystä.
Tietojemme mukaan tämä on tähän mennessä suurin tutkimus, jossa arvioidaan NT-proBNP:n diagnostista suorituskykyä akuutissa sydämen vajaatoiminnassa.Kaikki mukana olleet tutkimukset olivat prospektiivisia, ja lopullisen diagnoosin teki kliinikot käyttäen kaikkia saatavilla olevia tietoja.On tärkeää huomata, että tietojen saatavuus yksittäisten potilaiden tasolla suurissa tutkimuspopulaatioissa mahdollistaa kaikkien mahdollisten NT-proBNP-kynnysten diagnostisen suorituskyvyn luotettavan arvioinnin potilasalaryhmissä sekä uusien diagnostisten asteikkojen kehittämisen ja validoinnin.
Useimmat kansalliset ja kansainväliset ohjeet suosittelevat käyttämään NT-proBNP-raja-arvoa 300 pg/ml akuutin sydämen vajaatoiminnan poissulkemiseksi58 perustuen useisiin aikaisempiin tutkimuksiin344142, jotka raportoivat negatiiviseksi ennustearvoksi 98 % tällä raja-arvolla.tärkeiden potilaiden alaryhmien diagnostista suorituskykyä ei voitu arvioida.Tutkimuksemme otettiin mukaan kolme kertaa enemmän potilaita kuin aikaisempiin tutkimustason meta-analyyseihin3, jotka osoittivat alhaisen negatiivisen ennustusarvon 300 pg/ml:n raja-arvolla yhdistetyn meta-arvion ollessa 94,6 %.Vielä tärkeämpää on, että negatiivinen ennustearvo oli merkittävästi pienempi keskeisissä alaryhmissä, kuten iäkkäillä potilailla ja potilailla, joilla oli sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti ja liikalihavuus.Lisäksi lähes 70 %:lla potilaista NT-proBNP-pitoisuudet ylittivät 300 pg/ml raja-arvon, mikä korostaa yhden raja-arvon käytön rajoituksia käytännössä.Vaikka alempi raja-arvo 100 pg/ml saavutti 98 %:n negatiivisen ennustusarvon, se toimi huonosti tärkeässä potilasalaryhmässä.Lisäksi akuutin sydämen vajaatoiminnan ikä ja optimoidut kynnysarvot osoittivat heterogeenisuutta potilasalaryhmissä, erityisesti niillä, joilla ei ole aiemmin ollut sydämen vajaatoimintaa.Tämä diagnostisen suorituskyvyn heterogeenisuus on erityisen huolestuttava, koska potilaspopulaatiomme ikääntyy ja sillä on enemmän samanaikaisia ​​​​sairauksia.Tämä herättää kysymyksen siitä, pitäisikö kliinisissä ohjeissa edelleen suositella yhtenäisten raja-arvojen käyttöä, kun NT-proBNP:hen vaikuttavat monet riskitekijät ja liitännäissairaudet.
NT-proBNP:n kliinisen hyödyllisyyden parantamiseksi kehitimme ja ulkoisesti validoimme kliinisen päätöksenteon tukityökalun CoDE-HF-arvioinnin.Tämä pistemäärä yhdistää NT-proBNP:n jatkuvana mittana yksinkertaisiin objektiivisiin kliinisiin muuttujiin, jotta saadaan yksilöllinen arvio akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosin todennäköisyydestä.Osoitamme, että CoDE-HF-pistemäärän diagnostinen suorituskyky on vankka potilasalaryhmissä.CoDE-HF pystyi sulkemaan pois ja sulkemaan pois akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosin suuremmalla osalla potilaita kuin pelkkä optimoitu NT-proBNP-kynnys.Lisäksi päätöskäyräanalyysissämme havaitsimme, että CoDE-HF:llä on suurempi nettohyöty kuin NT-proBNP:llä yksinään koko kynnystodennäköisyysalueella.Uskomme, että tämä johtopäätös on intuitiivinen, koska NT-proBNP on jatkuva riskin merkki ja sen pitoisuus riippuu muista potilaaseen liittyvistä tekijöistä, kuten painoindeksistä, iästä ja munuaisten toiminnasta.434445 Vaikka nämä suhdeluvut perustuvat ennalta määritettyihin suorituskykykriteereihin, ymmärrämme, että näitä tavoitteita ei ehkä tueta yleisesti ja että eri terveydenhuollon laitoksilla voi olla erilaisia ​​riskinsietokykyjä.Päätöksen tukityökalujen, kuten CoDE-HF:n, käytön etuna on, että lääkärit tai laitokset voivat valita paikalliseen päätöksentekoon käytettävät diagnostiset suorituskykykriteerit prioriteettiensa ja sydämen kaikututkimuksen tai sydämen vajaatoiminnan asiantuntijoiden saatavuuden perusteella..
Odotamme, että uusi päätöstukityökalumme, Code-HF, voi parantaa eri lääketieteen erikoisaloilla havaittujen akuuttia sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden erottelua ja muuttaa heidän hoitoaan, mikä helpottaa diagnoosia.Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että akuuttia sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden oikea-aikainen ja tarkka näyttöön perustuva hoito voi merkittävästi vähentää kuolleisuutta ja sairaalahoidon kestoa, ja viivästyminen liittyy huonompiin tuloksiin.46 Lisäksi rutiininomaisesti kerätty CoDE-HF käyttää muuttujia, ja siksi se voidaan sisällyttää kliinisiin työnkulkuihin osana ensiapuosaston triage-polkua tehokkaamman arvioinnin mahdollistamiseksi.Tällä hetkellä suurimmalle osalle potilaista, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa, tehdään kaikukardiografia hoidon päättämiseksi, mutta lopulta vain osa potilaista diagnosoidaan.2 Ekokardiografia on suhteellisen aikaa ja resursseja vaativa erikoistutkimus Odotamme, että CoDE-HF:n käyttö erikoispalvelujen, kuten kaikukardiografian, tarkempaan ja tietoisempaan käyttöön voi johtaa merkittäviin kustannussäästöihin ja terveydenhuoltojärjestelmän tehokkuuteen..Lisäksi vähäriskisten potilaiden avohoidolla voidaan saavuttaa kustannussäästöjä.Parhaillaan tarvitaan prospektiivista tutkimusta eri CoDE-HF-päätöskynnysten kliinisen ja kustannustehokkuuden arvioimiseksi kliinisessä käytännössä.
Tunnustamme useita rajoituksia.Ensinnäkin pystyimme saamaan yksittäisiä potilastason tietoja 14:stä 30:stä kelpoisuuskriteerimme täyttäneestä tutkimuksesta, joten valintaharha voidaan ottaa käyttöön.Soveltuvissa tutkimuksissa, joita ei otettu mukaan, oli kuitenkin samanlainen akuutin sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys, julkaisupäivät ja maantieteellinen kattavuus, ja populaatioilla oli samanlaiset demografiset ja kliiniset ominaisuudet kuin mukana olevilla populaatioilla.Toiseksi, kun useiden tutkimusten tiedot yhdistettiin, joistakin tutkimuksista puuttui tietoja joistakin muuttujista.Tietojen käytön maksimoimiseksi käytimme hierarkkista usean imputoinnin menetelmää.Kolmanneksi emme tallentaneet EKG- ja rintakehän röntgentietoja peräkkäin sisällyttääksemme niitä malliimme.NT-proBNP:n tulkinta potilailla, joilla epäillään akuuttia sydämen vajaatoimintaa, tulee tehdä näiden tutkimusten yhteydessä, 47 ja lisätutkimuksia tarvitaan sen määrittämiseksi, voidaanko näitä tutkimuksia yhdistävillä menetelmillä parantaa CoDE-HF-pisteitä.Neljänneksi kaikki tutkimukset eivät tehneet diagnooseja ottamatta huomioon NT-proBNP-testin tuloksia.Kun herkkyysanalyysissämme suljettiin pois kaksi tutkimusta, joilla oli sokkoutettu määritelmä, diagnostisessa suorituskyvyssä ei tapahtunut muutosta.Viidenneksi, vakiintunut akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosi ei mahdollistanut eroa sydämen vajaatoiminnan, jossa ejektiofraktio on vähentynyt, ja sydämen vajaatoiminnan, jossa ejektiofraktio säilyi, välillä.48 Säilötyn ejektiofraktion sisältävän HF:n yleistyminen iäkkäillä potilailla saattaa selittää osan iän myötä havaitusta heterogeenisyydestä, mutta nykyiset ohjeet suosittelevat HF:ää, jossa ejektiofraktio on säilynyt ja EF:n säilynyt.Sydämen vajaatoiminta käyttää samaa NT-ProBNP-kynnystä.58 Kuudenneksi, vaikka useimpiin tutkimuksiin otettiin johdonmukaisesti mukaan potilaita, joilla oli akuutti hengenahdistus, akuutin sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys oli korkea ja valintaharha saattoi esiintyä.Suuntaviivojen suosittelemien NT-proBNP-raja- ja ikärajojen tehokkuus ei kuitenkaan muuttunut herkkyysanalyyseissä, lukuun ottamatta tutkimuksia, joissa oli suuri harhariski.Lopuksi, akuutti sydämen vajaatoiminta on kliininen oireyhtymä, ja itse diagnoosiin liittyy luontaista epävarmuutta ja tutkimusvaihtelua.Tämä epävarmuus voi olla suurempi vanhuksilla, mikä saattaa osittain selittää diagnostisten tulosten havaitun heterogeenisyyden.
Olemme osoittaneet, että akuutin sydämen vajaatoiminnan ohjeissa suositeltujen NT-proBNP-raja-arvojen diagnostinen suorituskyky vaihtelee tärkeässä potilasalaryhmässä.Olemme kehittäneet ja validoineet CoDE-HF-pistemäärän, joka yhdistää NT-pro-BNP:n jatkuvana mittana kliinisten muuttujien kanssa määrittääkseen akuutin sydämen vajaatoiminnan todennäköisyyden yksittäisillä potilailla käyttämällä tilastollista mallia.Tämä päätöksentekoväline sulki tarkasti pois ja sulki pois akuutin sydämen vajaatoiminnan, ja se suoritettiin johdonmukaisesti kaikissa alaryhmissä.Tällä hetkellä tarvitaan tulevaisuudentutkimuksia, jotta voidaan arvioida tämän päätöksenteon tukityökalun käyttöönoton vaikutusta terveydenhuollon resurssien käyttöön ja potilaiden tuloksiin.
Akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnoosi voi olla vaikeaa, koska potilailla on usein epäspesifisiä oireita.
Useimmat kansalliset ja kansainväliset ohjeet suosittelevat N-terminaalisen B-tyypin natriureettisen peptidin esiasteen (NT-proBNP) testaamista akuutin sydämen vajaatoiminnan diagnosoimiseksi.
NT-proBNP-testausta ei ole yleisesti käytetty kliinisesti tärkeiden potilaiden alaryhmien diagnostisessa suorituskyvyssä esiintyvien ongelmien vuoksi.
Ohjeissa suositellut akuutin sydämen vajaatoiminnan NT-proBNP-kynnykset ovat suhteellisen huonoja tärkeissä potilasalaryhmissä.
On kehitetty validoitu päätöksenteon tukityökalu, joka yhdistää NT-pro-BNP:n jatkuvana mittana kliinisiin muuttujiin käyttämällä tilastollista mallintamista.
Tämä työkalu sulki ja sulki pois akuutin sydämen vajaatoiminnan tarkemmin kuin mikään menetelmä, jossa käytettiin yksinään NT-proBNP-kynnystä, ja se suoritettiin johdonmukaisesti kaikissa alaryhmissä.
Kaikki tutkimukset tehtiin Helsingin julistuksen mukaisesti ja ne hyväksyttiin eettisesti, jotta potilastason dataa voidaan jakaa tätä analyysiä varten.
R-koodi ja anonyymit tiedot, joita käytetään CoDE-HF-pisteiden kehittämiseen ja validointiin, ovat tutkijoiden saatavilla kunkin kirjoittajan pyynnöstä.